湖南法治報訊 通訊員 李方 王球 侯叢芳
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”和“看病錢”，基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益。近日，湖南桂陽法院審結了首例桂陽縣醫(yī)療保障局作為有獨立請求權第三人參加訴訟的機動車交通事故責任糾紛案件，追回先行墊付的醫(yī)?；?，為維護公共利益提供了堅實的司法保障。
【基本案情】
2023年5月，被告歐陽某某駕駛小型客車，在經(jīng)過某路口時，與原告劉某發(fā)生刮撞，造成劉某受傷的道路交通事故。經(jīng)交警部門認定，歐陽某某負事故全部責任，劉某無責任。
歐陽某某的事故車輛在被告某保險公司投保了交強險和200萬元商業(yè)三者險，事故發(fā)生在保險期。事故發(fā)生后，劉某被診斷為腦挫裂傷所致器質(zhì)性精神障礙及繼發(fā)性抑郁狀態(tài)，經(jīng)鑒定構成八級傷殘，各項經(jīng)濟損失共計659012.45元。訴訟前，某保險公司已墊付醫(yī)療費152000元，歐陽某某墊付26863.09元，桂陽縣醫(yī)療保障局通過基本醫(yī)療保險基金為劉某報銷了醫(yī)療費用14537.92元。
審理中，為了避免公共利益遭受損失，法院將案件情況依法通知桂陽縣醫(yī)療保障局，桂陽縣醫(yī)療保障局了解后，主動申請作為有獨立請求權第三人參加訴訟。
【判決結果】
桂陽法院經(jīng)審理認為，本案中，經(jīng)《道路交通事故責任認定書》認定歐陽某某承擔事故全部責任，劉某無責任。被告歐陽某某為事故車輛在被告某保險公司投保了交強險和商業(yè)險。某保險公司應對原告的經(jīng)濟損失先在交強險范圍內(nèi)承擔保險責任，不足部分在商業(yè)三者險范圍內(nèi)承擔保險責任。被告某保險公司應在交強險限額內(nèi)賠償原告198000元，原告超過交強險的損失為461012.45元，由某保險公司在商業(yè)三者險范圍內(nèi)賠償。
經(jīng)查明，劉某在此期間的醫(yī)療費274444.2元包括劉某自付259906.28元和醫(yī)?；饒箐N14537.92元，而本案中劉某只向被告主張其自費部分。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》相關規(guī)定，應由侵權人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。劉某已由醫(yī)保報銷的醫(yī)療費屬于因本案侵權行為造成的損失范圍，不應由基本醫(yī)療保險承擔?；踞t(yī)療保險已墊付的部分，應由被告某保險公司負責賠償。桂陽縣醫(yī)療保障局申請加入本案審理，并要求責任人直接向桂陽縣醫(yī)療保障局支付醫(yī)保墊付的醫(yī)療費，符合法律規(guī)定，法院依法予以準許。
綜上，法院遂依法判決由被告某保險公司賠償原告劉某各項損失合計465611.44元，并支付第三人桂陽縣醫(yī)療保障局先行墊付的醫(yī)療費14537.92元。
案件判決后，保險公司將醫(yī)?；鹳M用按期匯入了醫(yī)保局賬戶，案件得到圓滿解決。
【法官說法】
被侵權人在交通事故中受傷后，由于無力承擔巨額的醫(yī)療費或不清楚費用負擔的法律責任，會通過醫(yī)保基金來支付醫(yī)療費。但社會醫(yī)療保險事關公共利益，侵權人和被侵權人都不能從中獲取額外的利益。
《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。在審判實踐中，處理該類案件應當明確兩個原則：一是被侵權人對醫(yī)保和侵權人的賠償不能兼得；二是侵權人不能因被侵權人享有醫(yī)保而減輕賠償責任。侵權人造成被侵權人受傷，應當承擔賠償責任。醫(yī)療保障局先行向被侵權人支付了基本醫(yī)療保險費用后，向侵權人進行追償?shù)?，人民法院應當予以支持?/span>
在本案中，被侵權人因第三人侵權發(fā)生的醫(yī)療費中，有部分費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金先行墊付，而該由醫(yī)保報銷的醫(yī)療費屬于侵權行為造成的損失范圍，依據(jù)法律規(guī)定不應由基本醫(yī)療保險承擔。在被侵權人取得醫(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付的醫(yī)藥費后，在案件中只主張其自費部分，對醫(yī)保報銷部分不予主張，則該筆本不應該由醫(yī)療保障局承擔的醫(yī)療費損害了公共利益。醫(yī)療保障局有權對相關費用責令進行追償。法院在審理民事案件過程中主動與醫(yī)療保障局溝通案件情況，醫(yī)療保障局了解案情后主動申請作為第三人參加訴訟，避免了醫(yī)療保障局另案再行追償，降低了司法成本，一并解決糾紛，取得了較好的法律效果和社會效果。
責編：劉建軍
來源：湖南法治報
